张少强医生的科普号

西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科专家提醒：端午节中国人有吃粽子的习俗，但享受香甜粽子时如稍不注意就有可能酿成祸端，粽子内的枣核被囫囵吞下，卡在食管。枣核是最常见的食管异物，两头尖尖的枣核很容易卡在食管，造成吞咽困难、疼痛等症状，如处理不当或不及时取出就可能引起食管穿孔引起颈部间隙或纵膈的感染，甚至刺破大血管而危及生命。每年端午节前后食管异物的发生就会激增，光西安交大一附院耳鼻咽喉头颈外科2014年端午节当天就接诊了9例枣核引起的食管异物。除了枣核，鱼刺、骨类、假牙等都是常见的食管异物，儿童由于喜欢口中含物玩耍，常常会把硬币、钮扣之类的物品误咽而卡在食管。发生食管异物应及时到有条件的医院就诊，强咽馒头、米饭或者喝醋等都是不科学的，如鱼刺扎入咽喉或食道黏膜时吞下馒头等，只会使骨刺扎得更深。喝醋也不会起到作用，且过浓的食醋还会导致黏膜烧伤。通过胃镜或硬质食管镜大部分异物都能被取出，有些复杂的或穿出食管异物往往需要开胸才能取出。食管异物重在预防，进食时细嚼慢咽，不要囫囵吞枣；义齿要经常检查，活动义齿睡觉时最好取下；教育儿童不要口中含无玩耍。一旦发生异物应及时去医院就诊，不要胡乱处置，以免引起更严重的后果。

颈部也属于容貌的重要组成部分。传统的甲状腺手术需要在颈部切口，对患者的美容效果影响较大，即使现在普遍采用的美容缝合也并不能完全消除疤痕。我科现在已经成熟开展腔镜辅助下锁骨下切口甲状腺切除术，在颈部不留任何疤痕，特别适合年轻女性。在锁骨下切一个长约3-5厘米的口，沿正常的组织间隙分离至甲状腺，在腔镜下切除病变的甲状腺组织，是微创和美容的结合。术后即使夏季患者穿低领、低胸的衣服也不致切口外露。这种手术不延长患者的住院和恢复时间，总的费用也和传统手术相当，患者易于接受。主要适用于5cm以下的甲状腺良性病变、甲状旁腺瘤和局限的甲状腺癌。

喉癌是头颈部癌中发病率最高的恶性肿瘤，而且据统计男性发病率是女性的8倍到30倍。流行病学调查，喉癌发病因素有很多，比如吸烟、饮酒、环境、遗传、慢性炎症、病毒感染等等，其中吸烟是引发喉癌的最主要因素。约88%―98%的喉癌患者有长期吸烟史，约半数以上是每日20多支。一般情况下，喉癌病人都有长期、大量的吸烟史。 烟草中还有多种致癌物质，多环芳烃一直被认为是最主要的致癌物，烟草本身只含有极少量的多环芳烃，这些多环芳烃大都是在烤制过程中生成的。但以往认为的多环芳烃经证实并无直接致癌活性，其进入人体后在芳烃羟化酶作用下被激活为性质活跃的终致癌物，再与细胞中的DNA，RNA及蛋白质大分子共价结合，从而使细胞中的基因物质发生变异。但由于遗传差异，个体间的芳烃羟化酶的诱导力不同，具有高诱导力的吸烟者在长期吸烟过程中，其喉粘膜上皮细胞内被激活的终致癌物必然增多，它反复长期地作用于喉粘膜，在其他多种因素的协同作用下，最终导致癌变。 喉癌最易长在声带上导致声音嘶哑，其次是声门上区，早期可以没有症状或仅有咽部不适、疼痛、异物感等症状，容易被误诊。所以长期吸烟的人如出现上述症状应去医院做喉镜检查，以免耽误病情。

在临床中经常碰到有些人颈部出现肿块，但不痛不痒，也不被重视，但这些肿块很可能是恶性肿瘤转移所引起的，许多人直到病变较晚才来就医，而延误了治疗。 许多颈部肿瘤多为无意中发现，临床仅仅表现为颈部肿块，而无其他症状，尤其是肿瘤的早期。如颈部肿瘤常见的甲状腺癌、结节性甲状腺肿，发生于颈淋巴结的恶性淋巴瘤和各种转移癌（如鼻咽癌、喉癌、肺癌颈淋巴结转移），以及涎腺肿瘤（腮腺或颌下腺的良、恶性肿瘤）、血管瘤，淋巴管瘤、神经鞘瘤等，多无疼痛、皮肤红肿等症状体征。此时，患者常常因为没有其他症状而忽略肿瘤的可能性，从而造成治疗的延误。一些恶性肿瘤一旦失去早期诊治的机会，当病情进一步发展再去就医时，往往已属晚期，很难取得满意的治疗效果。 另外，颈部一些需要外科治疗的类瘤样病变，如腮裂囊肿、甲状舌骨囊肿，也多表现为颈部无痛性肿块，易为患者所忽视。 而颈部一些具有红肿、疼痛等症状的肿块，应当更多地考虑化脓性炎症、淋巴结核等特异性或非特异性炎症肿物。当然，也不能完全排除一些肿瘤的晚期表现。 颈部肿块的几种表现： 炎性肿块 可分为急性与慢性。急性颈部炎性肿块往往表现为颈部的局部红肿、疼痛，常伴有发热，严重的可出现脓肿。另一类称之为慢性颈部淋巴结反应性增生，临床往往表现为多个大小不等的肿大淋巴结，无疼痛与发热，可以持续数月或数年，有少数患者可能是恶性淋巴瘤。 先天性疾病 颈部的先天性囊肿常指甲状舌管囊肿等。甲状舌管囊肿是一种出现在颈部舌骨水平的囊肿，女性病人颈部会出现类似男性的喉结，而男性病人常表现为双喉结现象，囊肿可以随伸舌运动而运动。 血管瘤 各类血管瘤也是颈部的常见肿瘤，多见于儿童。 良性肿瘤 最多见的是甲状腺肿瘤，肿瘤位于气管两侧，也可以发生在气管表面，随吞咽上下活动，可以单个，也可以多个。其次常见的是唾液腺肿瘤，由腮腺病变引起的肿瘤，往往会在耳垂下或耳屏前出现肿块，临床称之为腮腺混合瘤。还有一类腮腺良性肿瘤，好发生在55岁以上中老年人，肿瘤多位于耳垂下，可以单侧或双侧，临床称之为腺淋巴瘤。 恶性肿瘤 颈部的恶性肿瘤可以分为原发性或转移性两类。 原发性恶性肿瘤 颈部最常见的是甲状腺癌，我国甲状腺癌的发生率，有逐年升高的趋势。该病好发于中青年女性，其早期症状与甲状腺良性疾病无异，但可以通过颈部转移的淋巴结而明确诊断。其次常见的是唾液腺肿瘤。早期病变与良性病变类似，晚期可出现面瘫、张口困难、面部麻木、伸舌时舌尖偏向病侧。当肿瘤发生在腮腺时，约10%为恶性，若在颌下腺约50%为恶性，故要引起人们的重视。 颈部还有一类恶性肿瘤——恶性淋巴瘤 该病常以颈部淋巴结肿大为首发症状，也可同时伴有腋下或腹股沟淋巴结肿大，常伴有发热，需病理学检查才能明确诊断。喉癌、下咽癌也是颈部常见肿瘤，临床表现为声音嘶哑、痰血、颈部淋巴结肿大，通过喉镜检查常可明确诊断。 转移性恶性肿瘤 颈部有丰富的淋巴系统，接受除下肢以外全身其他部位的淋巴引流，这极易将身体其他部位的肿瘤转移到颈部，所以诊断颈部转移性癌的原发病灶有时非常困难，但根据转移病灶的部位，往往可以发现原发病灶线索。但颈侧部的转移性肿块多数来源于鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、扁桃体恶性肿瘤等。颈根部的转移性肿块还可以是肺癌、食管癌的颈淋巴结转移。 如果出现了颈部肿块还是应该尽早到医院检查治疗，以免延误病情。我科在颈部肿块、各种头颈部肿瘤、甲状腺肿块的诊断治疗方面积累了极其丰富的经验。

气管异物是较常见的儿童意外急症，也是引起3岁以下幼儿死亡的常见原因之一。 婴幼儿牙齿未萌出或萌出不全，咀嚼功能未发育成熟，吞咽功能不完善，气管保护性反射不健全。进食时如果哭闹、大笑或突然摔倒可使异物进入气管。当异物落入气管后，最突出的症状是剧烈的刺激性呛咳，甚至出现窒息。当异物进入支气管后，呼吸症状会暂时缓解。但由于支气管被异物部分阻塞或全部阻塞，一侧肺气肿、肺不张、反复的肺炎甚至肺脓肿形成，患儿将长期咳嗽、发烧。如果异物史不明显，会长期误诊为肺炎，而得不到及时的治疗。 当幼儿出现异物呛入气管的情况时，家长千万别惊慌失措，不要试图用手把异物挖出来，可采用以下两种方法尽快清除异物：1.倒立拍背法：对于婴幼儿，家长可立即倒提其两腿，头向下垂，同时轻拍其背部。这样可以通过异物的自身重力和呛咳时胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出。2.推压腹部法：可让患儿坐着或站着，救助者站其身后，用两手臂抱住患儿，一手握拳，大拇指向内放在患儿的脐与剑突之间，用另一手掌压住拳头，有节奏地使劲向上向内推压，以促使横膈抬起，压迫肺底让肺内产生一股强大的气流，使之从气管内向外冲出，逼使异物随气流直达口腔，将其排除。 若上述方法无效或情况紧急，应立即将患儿急送大医院抢救。气管异物的取出也是风险很大的，有时还要作气管切开。 总之，气管异物要以预防为主，家长对婴幼儿尤其是3岁以下的儿童要严格监管，不要让幼儿吃花生、葵花子、瓜子、核桃等食物，小儿一定要安静进食，避免哭闹、大笑或摔倒。学龄儿童的气管异物大多都是笔帽、玩具等物，要告诫小儿不要将这些物品含在口中玩耍以避免以外的发生。

一、甲状腺乳头状癌概述： 乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种。占50％－70％。在乳头状癌灶中，1/3-1/2的病人有淋巴细胞浸润。病灶以外的正常甲状腺组织中，通常没有淋巴细胞浸润。乳头状癌的切除标本中常可见距原发灶相当远，甚至对侧腺叶内有微播散灶，有文献报到在仔细检查时可见于90％的标本中，难以区别是腺内淋巴道播散的结果还是多中心灶肿瘤。乳头状癌有明显的区域淋巴结浸润倾向。手术时大约50％以上的病例有明显的区域淋巴结转移。切除的标本仔细检查颈部淋巴结转移率可高达90％。乳头状癌的远处转移通常发生在肺、颅骨和软组织。不管乳头状癌的结构如何远处转移灶常常是乳头状和滤泡状混合或以滤泡形式为主。诊断： 乳头状癌在临床上常有甲状腺区的孤立性结节，直径多在1cm以上。肿块质较硬、边界不清，随吞咽功动作上下活动度小，不易被推动，基底活动差。在B超下多呈实性肿块，少数为囊性或囊实性。核素检查多为冷结节，少数为凉或冷结节。隐匿性乳头状癌也不少见，近年来国内外均有不少病例报道。但在20年前。还主要局限于尸检。隐匿癌是指直径《1cm、未能通过体检或其他检查发现的癌；它常常是在其他疾病手术切除的标本中经病理检查才得以诊断的；或隐匿癌已有颈淋巴结转移，通过颈淋巴结活检才能诊断。颈淋巴结肿大常常是已有淋巴结转移隐匿性乳头状癌的唯一临床表现。有报道隐匿癌伴颈淋巴结转移者高达57％，且其术后10年生存率远低于因其他甲状腺疾病手术发现者。因此，对颈部淋巴结肿大，尤其是颈内静脉淋巴结肿大者。要警惕甲状腺隐匿癌的可能性。也偶有这样的病人，一开始即表现为肺或骨转移。后证实是不典型的乳头状、滤泡状甲状腺织织，才表明转移癌是来自甲状腺。甲状腺内有一隐匿性原发灶存在。那些通过体检或其他铺助检查（不包括病理检查)发现的甲状腺癌，即使肿瘤直经在1cm左右，也不能称之为隐匿癌。把这种癌称为微小癌较为合适。治疗： 乳头状癌以手术治疗为主，辅以术后甲状腺激素和I131治疗。手术方式应按肿瘤分期而定，但存在不少争议。主要争议有两方面： 1、甲状腺腺体的切除范围应是多少； 2、是否行颈淋巴廓清术。 欧美文献强调手术治疗不必行颈部淋巴廓清术，以甲状腺全切除为治疗原则。其理由为；1、乳头状癌多中心性发生率高；2术后复发主要是初次手术放过了腺内转移；3、做与不做颈淋巴廓清，病人术后10年生存率无大差别；4、可避免腺体内残留癌转化为未分化癌；5、利于术后I131检测和治疗。但我国和日本多数学者主张行甲状腺次全或近全切除和颈淋巴廓清术。这样做可以减少并发症(甲状腺功能减迟和喉返神经损伤)的发生及避免颈淋巴结复发再手术。因此。甲状腺癌发展过程中，甲状腺内转移和淋巴结转移都应引起重视，在选样手术方式时，应根据肿瘤的病理情况，即肿瘤的分期酌情而定。术中的冰冻切片一般对于术选择有指导意义。临床分期与治疗：I期癌(隐匿或微小癌)：甲状腺内的小结节、尤其是青少年患者，或发现不久的孤立结节、都必须立即予以切除。如肉眼观察无癌肿可疑，颈淋巴结亦无触及者，一般仅需作同侧甲状腺的次全切除．保留后面的包膜或仅保留少许甲状腺组织。一旦术后石蜡切片证实为癌也可不必再次手术，但如临床怀疑或针吸活检证实为甲状腺癌者一般应作病侧甲状腺叶的全切除。食管气管旁沟沟内的淋巴结也应当情除。这较甲状腺次全切除效果更好。尽管隐匿癌和微小癌的颈部淋巴结转移比较常见，但若不伴有颈部淋区结肿大，或术中冰冻切片证实肿大淋巴结并非有癌转移者。一般认为无需做预防性颈淋巴结清除术。II期癌：此期宜做患侧甲状腺叶除。对侧腺叶大部切除或近全叶切除，加保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的简化颈清扫术。但若肿瘤为包膜内型．不伴有颈淋巴结肿大者，也可不做预防性颈清扫、术后给予甲状腺制剂．以抑制TSH分泌，减少其对甲状腺的刺激，可降低复发率。III期癌(原发灶或颈淋巴结巴粘连固定)：手术切除除应更彻底。切除范围应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的次全除术。加同侧经典颈清扫(连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除)，对侧颈淋巴结肿大时。应同时行简化颈清扫或 II期颈清扫。实践证明，III期癌经彻底切除后，10午生存率仍可达80％以上。四期癌(已有远处转移)：目前的观点更趋于积极手术。切除全部甲状腺和双侧颈淋结清扫。对远处转移灶，尽量切除除，不能切除转移灶，术后行I131扫描。若肿瘤有摄碘功能，则以I131治疗。若无摄碘功能、服甲状腺制剂(以不引起医源甲状状腺功能亢进为度）。以抑制TSH分泌．使转移灶缩小。至少使其生长速度减慢。对不摄腆的转移灶．有人主张试用TSH来刺激共摄碘能力，经I131扫描证实其有摄碘能力后，再用I131治疗。 总之，对于乳头状甲状腺癌，虽有些病人的病期已晚，仍应持积极的态度行手术治疗，切除病变后，不少病例仍望获得较好的疗效。预后： 甲状腺乳头状癌与其他病理类型的甲状腺癌相比预后是最好的。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90％左右。但也有认为乳头状癌预后不佳者也不少见 。该类癌的预后主要与以下因素有关；1、病人的年龄和性别，年龄在45岁以上的男性预后较差。2、肿瘤组织分级，一般将分化型甲状腺癌分为3级： 1级，高分化；II级，中分化；III级，低分化。高分化者预后最好，低分化者预后最差。3、病期的早晚，包括病灶的大小、浸润及转移程度．I、II期者预后较好，三、四期者预后较差。预后的好坏似与肿瘤的结构成分关系不大，—些文献报道预后也不受手术方式的影响。二、甲状腺滤泡状癌概述： 甲状腺滤泡状癌占所有甲状腺癌的5％一20％。在流行性甲状腺肿地区，滤泡状癌所占的比例大一些。病人就诊时的平均年龄为45—50岁，较乳头状癌的平均年龄稍大一些。但也有不少文献证明，滤泡状癌病人就诊时年龄在35—40岁之间。女性患者是男性患者的3倍。70％的滤泡状癌分化较好，有完整包膜者不易与滤泡状腺瘤鉴别。细胞内DNA含量测定可能有助于鉴别诊断，低分化型约占15％，癌块常较大(超过3cM)，多见于40岁以上的女性。由嗜酸性细胞构成的嗜酸性细胞癌在滤泡状癌中占3％一9％，预后不佳。由透明细胞构成的透明细胞癌，比较少见．恶性程度较高。滤泡状癌侵犯淋巴系统较少，就诊时的淋巴结转移率约10％以下；但侵犯血管较多，就诊时远处转移率(血道转移)达15％一20％；也有极少数病例可在腺体内播散形成卫星结节。滤泡性癌是甲状腺恶性肿瘤中摄碘最多者，癌组织中TsH受体量约为正常甲状腺组织的70％，这2个特点应用于治疗。诊断： 滤泡状癌的临床表现与乳头状癌类似．但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处)，而且有远处转移灶较原发灶的发现为早。滤泡状癌的诊断主要靠病理诊断．但病理学诊断有时也相当困难。甲状腺穿刺细胞学检查常难以区分良性滤泡性腺瘤和滤泡状腺癌，其假阴性率在20％以上，快速冰陈切片时误诊为良性腺瘤者亦可达20％。包膜、血管(包括癌块内微血管)、淋巴管浸润是恶性的指标，但并非所有的标本中都能见到，因此，对所有呈滤泡性结构的肿瘤，即使细胞学或组织学检查结果为良性。仍需提高要警惕，血清Tg水平对诊断有—定帮助，肿瘤细胞DNA含量及其倍体测定也可作为辅助指标，CEA 阳性率约35％．雌、孕激素受体测定有时也试用于鉴别诊断．但阳性率不高。治疗： 滤泡状癌的手术治疗原则与乳头状癌一致．似也有其特殊方面。一般而言，对滤泡状癌甲状腺切除应力求彻底。已确诊者行患则腺叶加峡部切除，对侧腺叶至少大部分切除，最好作全切或近全切除；不能肯定为恶性时，也以患侧腺叶加峡部全切除为好。可减少再次手术的难度。颈淋巴结巴已有转移时应清扫颈中区淋巴结。颈中区以外淋巴结肿大时予以摘除；但滤泡状癌的局部淋巴结转移较少见，实际上需要清扫须淋巴结者在10％以下。滤泡状癌的生物学特性(摄碘、肿瘤细胞富有TsH受体)决定了手术后的I131治疗和TSH抑制治疗(给于甲状腺素)是其治疗的重要组成部分、I131治疗不仅对可能残留的原发癌有效．对局部复发和转移也有良好作用，但其前提是最小甲状腺残留量(残留量为零最理想)，有效多量腺组织残留时，必须先作残留腺体的杀灭治疗，然后I131才能作用于肿瘤组织。必要时．加用“Co或高能X线对无法彻底切除肿瘤作外照射也有一定的帮助。监测： 甲状腺滤泡状癌和乳头状癌术后均需要严密随访观察和监测，经过细致的体检和有关的辅助检查，可以及时发现复发和转移的病灶，进行相应的治疗，近几年来把血清Tg的测定作为分化型甲状腺癌的重要监测指标，一般术后2年内每6个月复查血清Tg一次，以后每1—2年复查一次。滤泡状癌病人，如果已行甲状腺全切除或术后用I131杀灭了残留甲状腺组织，血清Tg水平应该为o。如大于0，提示有癌转移灶或残留。乳头状癌病人若血清Tg含量大于10 ug／L，提示有癌复发或转移的可能，应严密检查，寻找病灶。预后： 滤泡状癌的预后较乳头状癌差，但总体而言还属甲状腺癌中预后较佳者。文献报道10年生存率为30％一60％。影响预后的因素是；1、有无完整包膜；2、癌组织分化程度；3、是否侵犯癌块以外的血管；4、有无远处转移。如4项均有利于预后，10年生存率可达80％以上。三、儿童和青少年分化型甲状腺癌概述： 甲状腺癌占全身恶性肿瘤的比例高于成人，目前对甲状腺癌的诸多方面如在病理学、治疗、随防和预后因素等存有争议，在手术的类型、范围、I131治疗的作用、甲状腺激素抑制疗法和外照射治疗上，观点颇不—致。尤其对儿童和青少年甲状腺癌的治疗方面更有异议。病因：

甲状腺乳头状癌，恶性程度较低，多见于儿童或年轻(40岁前)女性患者。 肿瘤生长缓慢，但已发生局部淋巴结转移。 临床上在甲状腺部位可触及相对较硬的结节或局部淋巴结肿大。B超和CT检查对诊断有帮助，核素扫描意义不大。治疗应以手术为主，行甲状腺叶加峡部切除或甲状腺全切术。同时注意保护喉返神经和甲状旁腺，术中显露喉返神经是避免其损伤的关键。气管旁淋巴结要同期清扫，有转移的要甲状腺全切，术后碘131治疗。放疗和化疗对此肿瘤不敏感。

患者：颈部包块,吞咽困难化验、还未治疗您好,请问确定甲状腺肿瘤良恶性需做那些检查,如果是恶性最常转移的几个部位是哪里?西安交通大学第一医院耳鼻喉科张少强：甲状腺肿块最多见的是结节性甲状腺肿，此为良性病

鼻咽癌在我国的发病率较高，在东南沿海发病率更高，有些地区鼻咽癌的发病已居全身恶性肿瘤之首。鼻咽癌的致病原因到目前为止还不是很清楚，但研究表明：长期食用盐腌过的食品是导致鼻咽癌的重要原因，EB病毒感染也与鼻咽癌的发病有关、长期接触某些化学物质以及遗传等也是鼻咽癌的易患因素。在我国鼻咽癌高发年龄多数在40岁~60岁，但有年轻化的趋势。鼻咽癌早期通过放射治疗，治疗效果非常好。 哪鼻咽癌早期会有表现呢？首先，出血是鼻咽癌早期的常见表现，表现为鼻涕中带血或吸鼻后痰中带血，常发生在早晨起床后，从口中回吸出带血的鼻涕，带血量不多，常被病人疏忽，或被当作咯血到内科就诊。此外，鼻塞是鼻咽癌的另一个早期表现，多为单侧性，鼻塞与体位多无关，呈持续性和进行性加重，因此自行用滴鼻净等鼻腔黏膜血管收缩剂鼻塞无缓解。当瘤体增大时，两侧都鼻塞。肿瘤堵塞或侵犯咽鼓管口可引起分泌性中耳炎，出现该侧耳鸣、耳闷胀及听力下降。也是鼻咽癌的早期表现之一。如果成人单侧反复发作或久治不愈的分泌性中耳炎都应想到鼻咽癌的可能 。鼻咽癌早期还可以发生颈淋巴结转移，表现为颈侧上部无痛性、进行性增大的肿块，质地较硬，活动度差。肿瘤早期破坏颅底，累及三叉神经、外展神经等，表现头顶部、枕部、颞部疼痛，另外还可出现面部麻木、复视及患侧眼球不能外传等症状。由于早期症状比较复杂，容易误诊或漏诊，应引起人们的警惕。如果发现有以上情况应及时到医院检查。最好做电子鼻咽镜检查，怀疑有病变者应取活检做病理学检查。